Il paziente è fondamentale nel processo decisionale?

Il concetto di cura del paziente mettendolo al centro del processo di decision-making, sembrerebbe fondamentale nel trattamento delle problematiche muscolo-scheletriche, esso include l’incorporamento dei fattori psicologici e sociali, che si modificano da individuo ad individuo (includendo le aspettative e le preferenze del paziente).

L’introduzione di questo concetto nella terapia manuale è cruciale, poiché la terapia manuale è un approccio passivo che come tutti vanno a rinforzare il concetto di non potere del paziente nei confronti del dolore e della deresponsabilizzazione per il controllo, dando così l’unico strumento al “medico”, rendendo così dipendente il paziente dal trattamento e dal medico stesso; è stato visto come quest’ultimi vanno a migliorare il sollievo del dolore nel breve termine, ma solo i trattamenti attivi comportano una buona funzionalità a lungo termine.

Il concetto fondamentale da capire è che il dolore può anche non essere scaturito da un fattore puramente biologico, e che le credenze del paziente possano andare a modificarlo, ed è per questo che il fisioterapista deve cercare di portare le ultime evidenze scientifiche senza però escludere le credenze del paziente, integrandole!

Anche se mi preme dire che non esiste un unico trattamento efficace, ma un ventaglio di soluzioni che si adattano come un abito cucito su misura al paziente e alla problematica che lo affligge, basati sugli obbiettivi che intende raggiungere il paziente e le limitazioni funzionali!

Altri studi hanno identificato come sia difficile (se non impossibile) identificare la reale struttura che sta comportando limitazioni, ovviamente questo è contesto correlato, poiché ci sono condizioni MSK(Muscoloscheletriche) che possono essere “testate” e valutate anche grazie alla risposta del paziente, così da andarci ad indirizzare sul “reale” sito del problema, e sul trattamento da andare ad indicare. 

Questo è come dovrebbe apparire un trattamento incentrato sulla persona:

1.      Esame del paziente: 

·         Caratteristiche del dolore (severità, irritabilità, natura del dolore, localizzazione, tipologia-> nocicettivo, nociplastico, neuropatico);

·         Precedenti trattamenti e risposta a quest’ultimi, pensieri e credenze su questi trattamenti passati;

·         Le attuali strategie messe in atto per gestire il dolore (attive e passive);

·         Quantità e qualità del sonno, fatica associata;

·         Valutazione dello stato psicologico;

2.      Esame obbiettivo:

·         Screening cardiovascolare e neuromuscolare per andare a indentificare red flags o controindicazioni al trattamento manuale;

·         Esame neurologico per valutare la sensibilità al dolore e il meccanismo dominante del dolore;

·         Valutazione dei pattern di movimento, per identificare la kinesiophobia;

·         Range di movimento e restrizioni di mobilità riportati dal paziente;

·         Esaminazione delle strutture associate;

3.      Discussione:

·         Spiegazione al paziente di quello che è stato trovato durante l’esame e fattori che si credano possano concorrere al problema ritrovato (“Quello che ho trovato durante l’esaminazione è…” “Io penso che queste cose sono collegate a quanto riportato da te perché…”);

·         Enfasi deve essere messa su una comunicazione empatica e positiva (“Capisco che questo sta interferendo sulle cose che sono importanti per te”, “Lavoreremo assieme per sviluppare un piano per risolvere questa condizione”);

·         La comunicazione dovrebbe essere applicata in modo che il paziente si senta sicuro e compreso. L’utilizzo di strategie motivazionali possono essere applicate per aiutare l’individuo a cambiare i propri valori intrinseci e gli obbiettivi da perseguire;

·         Dovrebbe essere implementa la condivisione delle scelte da effettuare, così da discutere sui trattamenti da eseguire, questo dovrebbe essere effettuato in un modo che non faccia credere al paziente che il provider sia superiore. Chiedendo anche al paziente cosa ne pensa (“Sulle ultime evidenze scientifiche questa condizione può essere trattata in questo modo…”, “Quello che ho visto in condizioni del genere…”, “Cosa ne pensi, come dovremmo procedere?”);

·         Le barriere economiche, sociali, motivazionali, aspettative devono essere discusse;

·         Se durante il processo di decisione vengono elette delle tecniche di terapia manuale, l’educazione su quest’ultime dovrà provvedere il non focus sul fattore biomeccanico, ma sul fattore della gestione del dolore, dando importanza al continuo miglioramento (“ Questa tecnica potrebbe essere efficace per farti tornare a muovere con meno dolore, e questi esercizi dovrebbe aiutare a mantenere questi movimenti una volta che tu andrai via da qui”, “Questa tecnica è un buon modo per iniziare così da ridurre il dolore e permettere al tessuto di sentirsi bene mentre si muove con meno dolore”, “Nel mentre noi non stiamo rimettendo a posto le articolazioni, queste tecniche hanno dimostrato di far muovere le articolazione con minor dolore, così da permetterti di eseguire gli esercizi in modo più confortevole”);

4.      Applicazione della tecnica:

·         La specificità della tecnica scelta non deve basarsi solo sulla direzione, forza, e artrocinematica/osteocinematica;

·         La tecnica dovrebbe essere scelta basata sulla sicurezza, comfort del paziente, e l’abilità di localizzare la zona dolorosa;

·         Apprezzare il ruolo del tocco terapeutico e il contesto al fine degli outcome;

5.      Monitorare la risposta:

·         Monitorare nella sessione e tra le sessioni la risposta;

·         Monitorare i benefici funzionali ottenuti (modifiche nel range of motion), utilizzo di scale di outcome per valutare l’efficacia del trattamento;

6.      Educare sull’autogestione:

·         Porre enfasi sull’autogestione attiva a seguito del trattamento manuale (“assieme abbiamo trovato delle strategie per permetterti di gestire questa condizione”, “Adesso che abbiamo raggiunto risultati che permettono al tuo corpo di muoverti meglio, vogliamo che tu continui a muoverti senza dolore”);

·         Insegnare al paziente su come progredire gradualmente nella difficolta dell’esercizio (caricando progressivamente) e continuare a insegnare a distanza qualora ce ne fosse bisogno attraverso: e-mail, telefono, ecc...

·         Fare chiarezza sull’efficacia della terapia manuale ponendo enfasi sul fatto che nell’acuto possa migliorare la gestione del dolore, ma non può essere preso in considerazione per la gestione nel lungo termine;

E ultimo, ma non per importanza, chiarire al paziente che ci sono molteplici fattori che concorrono al dolore, la gestione di quest’ultimi è fondamentale come una corretta igiene del sonno, dei buoni livelli di attività fisica, una buona alimentazione,ecc...

Quindi per concludere dobbiamo erogare un trattamento centrato sul paziente e un processo collaborativo che unisce le migliori evidenze scientifiche con le esigenze e le prospettive individuali del paziente, per promuovere il benessere a lungo termine e migliorare la funzionalità e la qualità della vita.

Autore: Giuseppe Lentino, 2024