La progessione del mal di schiena, cosa fare?

Nell’ambito muscoloscheletrico (MSK), il mal di schiena è una delle principali problematiche a cui un fisioterapista deve far fronte, spesso senza sapere neanche cosa proporre al paziente. Questo accade sia perché a volte non esiste una reale struttura e/o causa responsabile del problema, sia perché ci sono una miriade di fattori che entrano in gioco nello sviluppo del dolore

Il punto di questo articolo, però, non è questo, bensì il continuare a proporre tecniche e metodiche che per tanto tempo sono state utilizzate e che quindi “devono” continuare a esserlo, senza un razionale solido, ma solo per sentito dire.

In questo studio del 2010 di Artus et al., vengono confrontate varie metodiche di trattamento utilizzate nell’ambito MSK per la “risoluzione” del mal di schiena (LBP). È stata effettuata una revisione sistematica con metanalisi, includendo studi sul dolore lombare non specifico (NSLBP), con trattamenti basati su yoga, FANS, esercizio, aggiustamenti chiropratici, fisioterapia, TENS, agopuntura e manipolazioni osteopatiche.

Come misure di outcome sono state scelte VAS, NRS, RMDQ e ODI. Per permettere il confronto tra i vari trial, sono stati utilizzati 5 follow-up (6, 13, 27, 52 e 104 settimane) e diverse tipologie di analisi:

1. Descrizione del pattern generale di risposta ai trattamenti
   Valutata tramite la visualizzazione delle misure di outcome, riportate su grafici con linee rappresentanti la baseline e i vari follow-up

2. Descrizione e valutazione delle diverse risposte ai trattamenti
   Effettuata attraverso la differenza media standardizzata, questo metodo ha permesso di confrontare scale differenti usate nei vari studi (es. MRMDQ e RMDQ, VAS e NRS), ad eccezione di RMDQ e ODI

3. Descrizione del pattern generale di risposta con un braccio casuale
   Questo approccio serviva a ridurre possibili somiglianze tra i gruppi dello stesso studio (i partecipanti dello stesso trial tendono ad avere caratteristiche simili e risposte più omogenee). È stata inoltre effettuata un’analisi di sensibilità confrontando questi risultati con quelli ottenuti considerando tutti i bracci

Successivamente è stata condotta un’analisi esplorativa per verificare l’ipotesi che la risposta al trattamento fosse comune indipendentemente dalla tipologia di intervento, tramite sottogruppi stratificati:

1. Per tipologia di trattamento
   Farmacologico, non farmacologico, trattamenti misti, usual care, lista d’attesa, placebo.

2. Per popolazione
   Popolazione generale e altri contesti (medicina generale, strutture di fisioterapia, terapia occupazionale).

Gli studi inclusi sono stati 118 e i risultati sono risultati simili tra tutti, indipendentemente da trattamento, setting e popolazione. Il dato comune è che il miglioramento era massimo nelle prime 6 settimane, seguito da un plateau.

Probabilmente, arrivati a questo punto, vi starete chiedendo: com’è possibile?

Semplicemente perché esistono altri fattori che incidono nella risoluzione della patologia, e non sono le nostre mani o le nostre tecniche. Questo mette in luce l’esistenza di meccanismi più rilevanti dell’effetto specifico del trattamento, che devono essere conosciuti e gestiti adeguatamente:

• Natural history
La storia naturale della patologia descrive il suo decorso nel tempo. Nel caso del LBP, possiamo ipotizzare una durata media di circa 4 settimane: ciò significa che, indipendentemente da ciò che si fa, i sintomi tendono a ridursi spontaneamente. Considerando che i pazienti si presentano spesso quando dolore e disabilità sono al picco, è facile immaginare che, in molti casi, il miglioramento avverrebbe anche senza intervento.

Ma quindi non dobbiamo fare nulla? Ci arrivo tra poco.

• Regression to the mean
La regressione verso la media è un concetto statistico: le persone tendono a chiedere assistenza quando il dolore è molto alto (valori estremi), che col tempo tendono naturalmente a ridursi verso valori medi. Questo significa che il miglioramento potrebbe avvenire comunque, indipendentemente dal trattamento.

Arrivati a questo punto qualcuno potrebbe pensare: 

“Se migliora da solo, che senso ha trattarlo?”
In parte è vero, ma non è la scelta più etica

Nelle fasi iniziali di una patologia si adottano comportamenti protettivi per evitare ulteriori danni. Tuttavia, questi comportamenti possono diventare automatici e sfociare in pattern disfunzionali, contribuendo al dolore persistente.

Il nostro ruolo nelle fasi acute è quindi:

• Spiegare la temporalità della condizione (“ci vorrà del tempo prima di tornare come prima”);

• Guidare la gestione (“possiamo introdurre esercizi e movimenti utili”);

• Prevenire la cronicizzazione di pattern disfunzionali.

In sintesi: se l’obiettivo è rispettare il paziente, l’etica professionale e il codice deontologico Art. 4:

 "Il Fisioterapista, riconoscendo che il diritto alla salute è funzionale allo sviluppo della personalitàumana, orienta e finalizza la sua attività alla tutela della vita e della salute della persona intesanell’accezione più ampia del termine promuovendone la libertà e la dignità"

Allora è necessario evitare trattamenti inutili, finalizzati solo a interessi economici o personali.

Siamo professionisti sanitari: il nostro compito è offrire la migliore prestazione possibile, basata sulle evidenze, e promuovere sempre la libertà e la dignità della persona.

Quindi i take home message sono:

1-    Bisogna conoscere la natural history della patologie, così da non cadere in bias che vanno solamente ad inflazionare l'ego

2-   Consapevoli di ciò gestire l'atto terapeutico in base a queste informazioni, e soprattutto garantire una buona spiegazione al paziente di quello che sta accadendo

Autore: Giuseppe Lentino, 2026