Dolore cronico, cosa è, da cosa è scaturito?

Oggi parleremo del dolore cronico, cosa è, e da cosa è scaturito!

Partiamo col dire che il dolore è un’esperienza sensoriale, creata dall’elaborazione di input da parte del nostro cervello, che poi ci fornisce l’output.

Esso può essere suddiviso in varie categorie, ma per semplicità lo andremo a suddividere in:

-Acuto

-Cronico

Il dolore acuto è quel tipo di dolore che riscontriamo quando andiamo incontro ad una lesione tissutale, esempio: “Cado e sbatto il ginocchio a terra”.

Invece il cronico è un particolare tipo di dolore perché si instaura dopo circa 12 settimane di persistenza (circa 3 mesi) e può derivare da svariate cause, sia tissutali (esempio del ginocchio=dolore meccanico) sia da altre strutture (come quelle nervose).

La più grande problematica del dolore cronico è che nella maggior parte dei casi, esso persiste anche in assenza della reale lesione del tessuto; quindi, rientriamo in un concetto che non tiene solo conto del tessuto danneggiato (modello biomedico), ma anche dall’esperienza del soggetto, come sta vivendo quella situazione, sia internamente che esternamente con i propri cari. 

Così introduciamo il modello bio-psico-sociale: 

Un modello sviluppatosi nel 1977, che spiega come il semplice riduzionismo al danno tissutale non possa spiegare il complesso sistema di elaborazione del dolore, che, come vediamo dall’immagine, è alterato da molteplici fattori, che possono andare a peggiorare la funzionalità e l’autonomia del soggetto nel quotidiano.

Passiamo adesso a spiegare da cosa è scaturito!

Beh, complesso da fare, perché come abbiamo visto precedentemente non è così semplice, una delle teorie più sostenute è quella della partecipazione del sistema immunitario nella persistenza della sintomatologia.

Nello studio citato si prendono in considerazione 6212 studi di cui solo 37 passano i criteri di inclusione ed esclusione; il dolore neuropatico era il più comune, con condizioni come dolore post-virale, neuropatie vascolari, traumatiche, emicrania e dolore trigeminale. 

I tessuti più studiati includono la pelle, i nervi periferici e la cornea, insieme all'endometrio e ai tumori.

Si ritiene che principalmente la secrezione di citochine da parte del sistema immunitario sensibilizzi i nocicettori. Queste citochine includono il TNF (fattore di necrosi tumorale) e l'interleuchina-1-beta, che vengono secrete sia dal tessuto interessato che dall'infiltrato che causa una risposta infiammatoria locale, producendo così queste citochine. 

Le cellule mieloidi sono responsabili dell'iniziazione di questo processo e svolgono un ruolo importante nella fagocitosi, nella presentazione dell'antigene al sistema immunitario e nel mantenimento dell'omeostasi tissutale. Le cellule dendritiche catturano i microrganismi, migrano verso i noduli linfatici e presentano l'antigene alle cellule CD4-T, avviando così una risposta immunitaria adattiva o una tolleranza.

Le cellule di Langherhans, che si trovano esclusivamente nell'epitelio squamoso stratificato, sono una sottoclasse delle cellule dendritiche e contribuiscono al mantenimento dell'omeostasi fagocitando e distruggendo patogeni e detriti cellulari. 

I monociti, principalmente presenti nel sangue, possono migrare nei tessuti in risposta a segnali chimici e di differenziarsi in macrofagi e effettori e cellule dendritiche. 

Anche i granulociti, come neutrofili e mastociti, contribuiscono al lignaggio delle cellule mieloidi e all'iniziazione della risposta allergica. I neutrofili, abbondanti e responsabili della risposta alle infezioni e alle lesioni, si infiltrano rapidamente nei tessuti per fagocitare i patogeni. 

Nei modelli murini, le cellule mieloidi partecipano all'iniziazione e al mantenimento del dolore cronico attraverso l'interazione con le fibre nervose. Ad esempio, i macrofagi fagocitano le parti degenerate attraverso i nervi danneggiati, rilasciando citochine proinfiammatorie coinvolte nel mantenimento del dolore. 

Le cellule di Langherhans e i CD11 regolano l'ipersensibilità attraverso le chemochine e i loro recettori, mentre i neuropeptidi e la sostanza P rilasciati dalle fibre nervose modulano l'interazione tra nervi cutanei e cellule mieloidi, contribuendo all'infiammazione neurogenica.

I mastociti sono coinvolti nel dolore infiammatorio attraverso il rilascio di sostanza P, che causa la degranulazione dei mastociti, il rilascio di citochine proinfiammatorie e il richiamo delle cellule immunitarie periferiche. Nei pazienti affetti da fibromialgia e dolore diabetico si osserva un aumento delle cellule mieloidi, insieme a variazioni nella frequenza dei monociti, TNF, IL-6B e neuropeptidi, oltre alla reattività dei macrofagi. 

La maggior parte degli studi ha rilevato un aumento dei macrofagi mentre alcuni hanno evidenziato la loro vicinanza alle fibre nervose: 

 Altri invece non hanno visualizzato nessuna differenza:

Tuttavia, pochi hanno esaminato la correlazione tra la presenza di queste cellule e il dolore percepito. Gli studi spesso utilizzano metodologie istologiche o marcatori specifici per identificare le cellule mieloidi, ma la mancanza di una classificazione chiara e di marcatori definiti può complicare l'interpretazione dei risultati. 

Alcuni bias degli studi includono il limitato numero di partecipanti, i metodi di

classificazione delle cellule mieloidi e il campionamento dei tessuti, oltre alla mancanza di dati pre-morbo e post-morbo. 

Altro fatto interessante da considerare è come l'infiltrazione dei monociti possa regolare l'omeostasi del tessuto e influenzare la persistenza e la progressione del dolore, impedendo ai macrofagi di risolvere l'infiammazione:

Arrivati alla conclusione dello studio gli stessi autori definiscono che ci sono ancora pochi risultati su cui basarsi:

Quindi i take home message sono:

1-    Il dolore cronico è una condizione molto complessa, caprine la complessità è già un passo avanti per la sua risoluzione.

2-    Il modello bio-psico-sociale descrive al meglio le caratteristiche di tutto ciò, e deve essere preso in considerazione durante il processo riabilitativo. 

3-    Ultimo ma non per importanza, questi studi devono essere presi in considerazione così da migliorare l’approccio comunicativo al paziente, spiegargli qual è la problematica che lo sta affliggendo, quali sono i fattori che concorrono alla persistenza di tutto ciò e quali sono le credenze, le abitudini, lo stile di vita che alimentano il dolore, in modo da poter offrire una visione diversa e metodi di  gestione del dolore!

Autore: Giuseppe Lentino, 2024

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