L’alleanza terapeutica: cos’è? A cosa serve? Perché dovrebbe importarci?

L’alleanza terapeutica (TA) è stata descritta come la relazione di lavoro o una connessione sociale positiva tra il paziente e il terapeuta, ed è stabilita attraverso collaborazione, comunicazione, empatia del terapeuta e rispetto reciproco.

Questo concetto è stato ampiamente studiato nell’ambito psicologico e psicoterapeutico; la sua implementazione in fisioterapia è relativamente recente. Negli ultimi anni si è assistito a un crescente interesse verso questo tema, come è giusto che sia, siamo infatti tra le poche figure sanitarie che trascorrono molto tempo con la persona: questo, indirettamente (e ovviamente anche direttamente), facilita la creazione di una relazione e, di conseguenza, di un’alleanza terapeutica.

Alcuni studi hanno evidenziato come l’alleanza terapeutica sia di per sé un fattore in grado di migliorare l’outcome (Miciak et al., 2019), ed è direttamente proporzionale alla sua intensità (pur non essendo l’unico elemento rilevante). Al di là dei dati oggettivi, è fondamentale ricordare che i pazienti non sono solo una patologia o un problema da risolvere, ma persone, e come tali devono essere trattate con rispetto.

All’interno dello studio di Weimar et al. (2019) si è cercato di capire cosa sia importante per il paziente durante una seduta con un professionista sanitario:

1. Conoscere la mia storia per intero
   Per la persona è importante percepire che il professionista non si concentra solo sugli aspetti biomedici, ma considera anche fattori emozionali e psicosociali. Non si tratta una “spalla congelata” o un “mal di schiena”, ma una persona nella sua interezza

2. Creazione di una relazione
   L’instaurarsi di una relazione è fondamentale e avviene attraverso comunicazione verbale e non verbale: ascolto attivo, validazione, empatia, contatto visivo. Tutti questi elementi trasmettono interesse verso la persona, non solo verso il problema, inoltre, raccogliere informazioni oltre l’ambito biologico permette anche di indirizzare meglio il trattamento e capire fin dove ci si può spingere

3. Rassicurazione generale
   Si invita il professionista a non fornire eccessiva rassicurazione generica (“Non ti preoccupare, andrà tutto bene…”), poiché può risultare invalidante e far percepire che non si comprenda davvero l’esperienza della persona

4. Rassicurazione cognitiva
   Questo punto può essere riassunto con il concetto di “making sense of pain”. È importante coinvolgere il paziente nel processo decisionale, spiegando cosa sta accadendo e perché, senza assumere un atteggiamento paternalistico, bisogna verificare che la spiegazione abbia senso anche per la persona e costruire insieme una comprensione condivisa

Tutto ciò evidenzia come aspetti spesso trascurati, perché ritenuti “non tecnici”, siano in realtà centrali per il successo terapeutico.

“La legge di Pareto (principio 80/20) afferma che circa l’80% degli effetti deriva dal 20% delle cause.”

A questo punto ci si potrebbe chiedere: “Come faccio a implementare tutto questo?”

Non è così difficile come sembra, come per ogni cosa, serve esperienza: si sbaglia, si perdono pazienti, si prendono batoste, ma si impara analizzando gli errori.

Nello studio di Miciak et al. 2018 emergono alcuni temi fondamentali:

1. Essere presenti
   Restare nel momento, prestare attenzione a ciò che dice la persona. Questo si traduce in contatto visivo, cenni di assenso, riformulazione (“Quindi mi stai dicendo che ieri non sei riuscito a giocare a calcio, giusto?”). Evitare distrazioni è fondamentale.

2. Essere ricettivi
   Non usare la stessa strategia per tutti. Ogni persona è diversa: bisogna adattarsi e individuare ciò che è più rilevante per quella specifica situazione, anche sulla base di ciò che il paziente considera importante.

3. Essere genuini
   Il terapista non deve recitare un ruolo. Deve essere sé stesso, senza forzature. L’autenticità si percepisce. È inoltre fondamentale essere onesti: spiegare il trattamento, la direzione, i pro e i contro, favorendo un vero shared decision making.

Un aspetto chiave è lasciare spazio al paziente: in media, un fisioterapista interrompe il paziente ogni 18–20 secondi, questo impedisce una narrazione completa e può risultare invalidante. Le interruzioni sono utili solo se guidano la conversazione verso informazioni pertinenti e dimostrano reale interesse (Ahlsen et al., 2022).

Uno stile comunicativo del genere permette di rassicurare il paziente su cosa stia accadendo, perché si sente ascoltato, fondamentale anche capire che la rassicurazione (non quella generale citata prima) è importante per evitare anche costi secondari, dettati dal fatto, che la persona non si è sentita “curata” e quindi cerca altre spiegazioni, questo fa alimentare un circolo vizioso, dove c’è un eccessivo focus sulla causa del problema, che alimenta preoccupazioni, e altri fattori psicosociali, anche loro invischiati nel far persistere la sintomatologia. 

Tutto questo permette quindi alla fine di creare una fiducia reciproca; la fiducia può essere spiegata anche in questo modo:

Quando siamo al livello più basso (quindi barra rossa), non possiamo permetterci di fare alcune cose con il paziente, un esempio potrebbe essere quello di aver ottenuto tramite anamnesi delle informazioni riguardanti la problematica della persona, e fuoriesce che quest’ultima non salta più perché ha paura di farsi male al ginocchio, se noi ci troviamo in un rapporto di fiducia dove la barra e rossa e chiediamo alla persona di saltare, beh la persona ci manda a fanculo, semplicemente.

Ma è logico perché nella sua testa penserà: “L’ho appena conosciuto, mi chiedere di fare un movimento dove mi caco sotto, ma che cazzo vuole”, e come dargli torto (questo concetto può essere anche espanso per la validazione sul dolore), quindi alla base c’è anche il fatto che un’alleanza terapeutica non buona, va anche a ridurre la rosa di opzioni che possiamo usare sulla persona stessa, riducendo quindi anche il potenziale outcome.

Quando invece la barra è verde, possiamo anche chiedere di buttarsi dal 4° piano, e spesso alcune persone lo farebbero, perché sanno che tu (terapista), hai valutato le tue cose e sai che c’è la può fare, quindi la persona si affida completamente, perché sa di essere in buone mani!

A questo punto qualcuno potrebbe pensare: 

“Sono cose più psicologiche, noi fisioterapisti lavoriamo con il corpo”.

In parte è vero, ma è riduttivo. Il tempo che passiamo con i pazienti ci permette di costruire relazioni profonde, e anche attraverso il corpo e il tocco comunichiamo:

“Information is to behaviour change as spaghetti is to a brick"

Vi consiglio questa lettura per capire meglio il ruolo dell’esperienza personale

Non basta spiegare: bisogna far vivere un’esperienza.

Se abbiamo spiegato alla persona che è molto improbabile che siano le vertebre che causino quel problema, possiamo usare un esperimento tramite il corpo per veicolare questo messaggio: “Ok mi hai detto che ti fa male qua dietro, giusto? Sì, proprio lì, dove ci sono le due vertebre che si toccano. Ok, proviamo a contrarre l’addome più forte che puoi, a trattenere aria e vedere cosa succede? Sì, proviamoci…eh peggio, mi aumenta il dolore! Ok, quindi contraendo la muscolatura peggiora, provi a fare il contrario, quindi a rilassarti? Ok, ci provo…eh meglio, è quasi passato! Mhh, ok, cosa ti fa pensare allora questa cosa, che se rilassi o contrai la muscolatura il sintomo cambia, però non stiamo muovendo le vertebre, tu che ne pensi? Blah, blah blah…”

Ovviamente è un’estremizzazione, ma in realtà spesso questi momenti li passo ed è utile usare il corpo e il tocco per veicolare ancora meglio il messaggio, il punto fondamentale è non fare i professoroni, ma far razionalizzare il paziente, con le sue parole, al fine di irrompere in quello schema che si è creato, e provare a instillare quel seme del cambiamento, che sia comportamentale o semplicemente di ragionamento (che poi porta al cambiamento comportamentale).

L’immagine riportata nello studio evidenzia i temi più importanti per i pazienti:

• Congruence (Coerenza): accordo sugli obiettivi

• Connectedness (Connessione): qualità della relazione e genuino interesse

• Communication (Comunicazione): chiarezza, ascolto attivo, abilità non verbali

• Partnership characteristics (Caratteristiche della relazione): riconoscimento reciproco e coinvolgimento attivo

Infine, un concetto centrale: la validazione.

“La validazione è il processo attraverso cui si comunica alla persona che i suoi pensieri ed emozioni sono compresi e legittimi"

Questo è fondamentale, soprattutto nel dolore persistente, dove spesso il paziente non si sente creduto, dire “è psicosomatico” in modo superficiale è estremamente dannoso: il dolore è sempre un’esperienza reale e soggettiva.

Recentemente ho dato un’occhiata ad un vecchio incontro fatto con una paziente, e notavo che non validavo completamente la sua esperienza, “Il massimo che ti può accadere è che ti fai male”, eh mica cazzi. Tu non stai provando quel dolore, non sai cosa ha passato la persona per via di quel dolore, e ti arroghi il diritto di sminuire quell’esperienza, potrai anche essere il miglior terapista del mondo, ma non sei nessuno per poter sminuire la vita altrui.

Validare permette di costruire fiducia, favorire apertura e individuare quei punti chiave su cui intervenire per facilitare il cambiamento.

Quindi i take home message sono:

1-   L'alleanza terapeutica è un fattore reale, che incide enormemente nell'outcome

2-   Come clinici abbiamo il diritto di conoscere quali sono i concetti da studiare e migliorare al fine di portare ad un buon livello di alleanza, questo tramite comunicazione sia verbale che non verbale

3-    Ultimo ma non per importanza, le cose più importanti sono due, primo creare relazione, fare in modo di incuriosirsi di quello che ci condivide la persona, e secondo validare l'esperienza della persona

Autore: Giuseppe Lentino, 2026